肺气肿是一种常见的慢性阻塞性肺疾病（COPD），病理上为终末细支气管至肺泡腔内持续含气量过多而过度膨胀使弹力组织破坏，临床表现为进行性发展的不可逆气流受限，胸闷、气促，重则呼吸衰竭。我国COPD的发病率为1.6%～ 4.5%，据统计上海市城区60 岁以上人群发病率高达11.9%，并有较高的致残率和死亡率。

　　1957 年，美国Brantigan 对COPD及其治疗提出了新的认识。他认为，COPD时有限的胸腔内容纳了体积明显膨胀的肺组织，胸膜腔负压变小或消失，使肺组织弹性回缩力消失，呼吸时小气道易于塌陷而致呼吸困难。因此，只要通过手术切除无功能的肺组织，恢复胸膜腔内负压，即可重新恢复肺组织弹性回缩力，改善呼吸。可惜他的理论及其手术方法未能被广泛接受。

　　1995 年Cooper 改进了Brantigan手术方式，引入器械切割缝合和垫片加强切缘，手术风险得以改观，使肺减容术（LVRS）在世界各地广泛开展并取得了共识。但是，LVRS 的死亡率和术后短期死亡率仍较高，远期疗效和生存率研究还不清楚，且手术并发症多，手术死亡率高达7%～ 10%。因此，LVRS 研究进展缓慢，手术推广困难。虽然国内外专家们在努力探求作各种改进，如内镜下减容、折叠缝合法、改良补片及用医用胶堵漏等，但收效仍不大。而内科药物治疗目前仅限于临床症状与并发症等方面的治疗。因而有些专家试图用非外科手术方法作减容治疗，其中经支气管镜肺减容术（BLVR）崭露头角。现讨论分析肺气肿BLVR 治疗进展如下。

　　1 气道封闭法
　　此法主要是将通向“靶区”肺段或其以下支气管机械性地封闭，从而使得过度膨胀的“靶区”肺组织萎陷。这些方法包括：

　　1.1 药物封闭经支气管滴注药物，如注入生物多肽、组织凝胶等，使气道封闭。Ingenito 等经支气管镜先用纯氧促进肺泡萎陷，接着用降解肺泡表面活性物质的溶液冲洗“靶区”，加速肺泡萎陷，再用纤维凝胶封闭靶区呼吸道增加肺泡萎陷的形成。后来他又做了一些改进，动物实验提示BLVR具有良好的有效性和安全性，为进一步临床应用提供了研究方向。

　　1.2 机械封闭在“靶区”的段或其以下支气管内置入硅胶塞或者注入某些封闭剂，使远端肺塌陷、肺减容。Toma等用经支气管镜安置支气管内塞治疗持续性气胸，共有23 例患者接受治疗，仅2 例患者的整个上叶被全部封闭并出现上叶塌陷。虽然整个试验无死亡病例报道，却有肺炎（2 例）、呼吸困难（1 例）等并发症发生。这种气道内异物的长期反应如何，尚未定论。

　　2 单向阀活瓣法
　　2.1 伞形瓣（IBV） 镍钛记忆合金构成伞形框架，用于固定在气道内防滑脱，表面覆聚亚胺酯膜，中间可让气道内肺组织中气体和黏液排出，又能阻止外界气体到达肺内，通过限制气肿区肺组织通气，使局部肺组织塌陷。这一活瓣目前已在对其第三代产品作研究阶段。

　　2.2 鸭嘴形瓣（EBV） 它是由两片鸭嘴样硅树脂瓣膜构成一单向开口，镍钛记忆合金制成自膨式支架，瓣膜位于支架的内部，支架周围由硅树脂填充构成塞子状。阻止空气吸入而允许气体外流，促使靶区肺不张的发生。Snell 等首次将EBV 用于人体。l0 例肺气肿患者，通过安放4 ～ 11 个EBV 后4 例患者症状明显改善。尽管肺活量检测及6 min行走试验等指标没有明显变化，但1 个月后患者的肺二氧化碳弥散量增加了11%。并发症有无症状气胸1 例、术后第37 天左下叶肺炎1 例及COPD恶化3 例等。以后不少学者采用此法分别作了报道，如：Hopkinson 等、Yim 等、deOliviera等 及Toma 等，均取得良好成绩。虽然有不少问题，但是他们的研究为大规模的BLVR 临床研究奠定了基础，并获得美国食物药品管理局（FDA）批准对EBV 作临床随机对照试验。

　　2.3 三尖瓣型为我国范勇研制，详见后述。

　　3 射频开窗术
　　射频开窗术是在支气管至气肿的肺组织之间，通过植入支架建立一个低气流阻力的通道，从而增加呼气气流，减少因小气道塌陷造成的阻塞性通气功能障碍。为了防止刺破损伤血管，支架在多普勒引导下植入，早期的研究显示该项技术是有效的。

　　Lausberg 等的实验结果表明：建立这种通道后FEV1 显著增加(约83％)。该项目的多中心研究虽已在2006 年完成，但目前未见报道，也未见应用于人体的报道。

　　4 BLVR 国内研究现状
　　沈宁等采用英国的硅胶制成的单向活瓣作为支气管栓塞，实验证实了BLVR 可以导致局部肺萎陷，同时未造成持续的炎症改变，非治疗区域无肺不张。病理显示肺不张和瘢痕替代正常含气肺组织。但病理学检查证实仅6/16 的肺靶区有萎陷，单向活瓣堵塞靶支气管，但未导致所有靶区域的肺组织萎陷。他认为：BLVR 应用于病人尚有一些局限性。但现有的结果是令人鼓舞的，进一步完善BLVR 技术方法，将有更多的患者从中受益。

　　赵凤瑞等采取支气管堵塞法用自制的生物胶进行肺减容治疗1 例肺气肿患者，之后患者成功脱离呼吸机。董永华等报道了用介入方法在支气管内灌注无水乙醇和碘油混合液行肺减容。实验结果，肺容积明显减小，肺组织萎缩和纤维化。

　　王万胜等也用介入方法在支气管内灌注平阳霉素碘油乳剂栓塞结合近端支气管骨水泥封堵作减容术。实验结果：碘油组与平阳霉素碘油乳剂组表现相似，栓塞段明显膨胀不全，胸片及CT示靶区充有碘油并逐渐缩小。病理检查显示：早期靶区呈急性渗出性炎症改变，4 周后各组靶区均形成轻度纤维化。非靶区未发生明显的肺炎。结果提示该方法可引起稳定的肺减容。

　　戴晓天等通过应用四环素混悬液经纤维支气管镜阻塞杂种犬肺亚段支气管，使之萎陷。BLVR 所有操作过程顺利，未发现技术操作上的困难，术后无明显并发症。术后12 周影像学及病理观察，5 只杂种犬局部肺组织均完全萎陷，没有动物死亡。病理学检查证实，术后第12 周肉眼见肺表面瘢痕组织形成。术者认为BLVR 不但创伤小，而且有其方法的合理性和有效性。可预见BLVR将改变目前晚期肺气肿的治疗现状，使简单被动的内科处理措施变为积极主动的治疗，这为晚期肺气肿的治疗展示出了美好前景。

　　范勇等自行设计的网状三瓣型单向活瓣支架（江苏西格玛公司生产），先在绵羊肺气肿模型中作了初步研究，又成功地为7 例患者作了临床试验。7例患者术后2 周呼吸困难症状均有改善，6 min 步行距离提高，运动耐力也有所提高。但影像学检查未见肺不张，靶区肺体积差异也无统计学意义，仅在支架远端出现肺纹理聚集。虽然没有出现静息状态下的肺容积减少，但患者的症状和运动耐力均有改善。7 例患者肺动脉压降低且差异具有统计学意义。不过我们仍认为这种治疗方法可能是短期疗效，远期疗效尚需进一步研究。

　　斉占春等将上述三瓣型单向阀支架（江苏西格玛公司生产）对15 只犬COPD模型分组（肺气肿对照组，单向阀植入组与蛋白胶堵塞组）研究，实验结果提示：相比LVRS，BLVR 无手术切缘漏气及术后肺动脉高压等并发症，相对安全。蛋白胶堵塞组不如单向阀植入组，但单向活瓣国内尚无上市产品，5 只犬中有2 只在术后6 周内咳出。虽然该2只同样有远端肺纤维化，并表现相似的客观数据。但阻塞物移位、咳出发生率高于蛋白胶堵塞组，总体上会影响手术效果，产品尚待改进。他认为：BLVR 手术后，靶区肺组织发生萎陷、纤维化、乃至实变；靶区通气量及血流灌注量下降，其中通气量下降更为明显，区域通气血流比例降低；总体肺循环量未见减少，肺动脉压力无改变；术后肺血流重分布，循环量趋向通气功能较好区域。单向活瓣植入组术后肺功能改善，显示BLVR 安全、有效。

　　目前，许多研究都提示BLVR 在治疗重度COPD 中的作用是肯定的。尽管微创技术在减容术中的应用研究时间尚短、样本数较少、大部分尚处于动物实验研究阶段。但是，毫无疑问微创技术将以其创伤小、并发症少、住院天数少等特点在肺减容领域中得到更为广泛的研究与应用。随着微创手术在临床上的推广应用，非手术减容法有望拓宽肺减容的适应证，乃至替代开放手术。微创技术应用于肺减容不仅给医务人员和患者带来更多的选择，而且将大大地节约治疗成本，为许多重度COPD 患者提供治疗机会。