肺减容手术治疗重度肺气肿
肺气肿是慢性阻塞性肺病的一种,目前常规的治疗方法是内科药物治疗和功能锻炼,但这些方法对晚期患者疗效不佳。从上世纪90年代中期兴起的肺减容手术( lung volume reduction surgery,LVRS) 现已经成为治疗重度肺气肿的一种较好选择。我们从2003年11月至2007年9月,用肺减容术治疗重度肺气肿11例,手术近期效果满意,现将结果报告如下。
1 资料和方法
1. 1 一般资料
本组11例中,男5例,女6例;年龄40～72岁,平均60. 8岁;有2～30年不同程度气短、呼吸困难,大多数患者曾多次因肺部感染住院治疗。按呼吸困难分级标准,本组Ⅳ级4例, Ⅲ级5例, Ⅱ级2例。术前按肺减容手术标准进行检查筛选,包括胸正侧位像、胸CT、肺功能、动脉血气、心电图和常规生化检查。本组肺功能FEV113% ～ 34%, 平均26. 9%; RV 163. 2% ～308% , 平均194. 8%; TLC 106% ～ 172. 2% , 平均128. 1%。血气分析PaO2 49. 5 ～85. 3 mm Hg,平均64. 9 mm Hg; PaCO2 36. 5～58. 7 mm Hg平均47. 2 mmHg。胸CT检查示6例为非均质型肺气肿; 5例为均匀分布的灶性肺气肿。术前准备包括戒烟,呼吸肌动度练习和平地行走锻炼,对呼吸道有分泌物者施行气道雾化,痰细菌培养,控制呼吸道感染。
1. 2 方法
麻醉前放置硬膜外导管,采用卡仑双腔管、静脉复合麻醉, 6例患者经后外侧切口单侧肺减容, 5例患者经胸骨正中切口双侧肺减容。根据术前CT所显示的靶区,切除相对无功能位于肺外周的肺组织,同时结合术中所见气肿严重的区域(单肺通气不萎陷处) ,约切除每侧肺容积的20% ～30%。注意使肺周边断端连续成弧形,尽量保持肺形状与胸廓内壁平行,切缘喷洒生物蛋白胶。双侧LVRS先做病变重的一侧,术后均放置上、下胸腔引流管,胸管引流时间5 ～10 d,平均6. 5 d。
1. 3 统计学方法
运用χ2 检验。
2 结果
本组无手术死亡病例, 8例均在手术室拔管, 3例带管进ICU,其中2例在4 h内拔管, 1例需呼吸机支持48 h后拔管。术后患者胸闷、呼吸困难均有不同程度缓解或消失。患者术后平均住院28 d。术后肺断面漏气3～9 d,平均5. 4 d,动脉血氧分压术后比术前有提高( P < 0. 05) ,二氧化碳分压术后比术前显著降低( P < 0. 05) ,LVRS术后FEV1比术前有明显改善( P <0. 05) , RV、TLC较术前有明显降低( P < 0. 05) 。术后随访3～6个月,病人症状均缓解,活动能力增强,生活基本自理。
3 讨论
我国约800～4000万人患肺气肿,经长期内科治疗,效果不显著,甚至失去生活自理能力。人们尝试用外科方法治疗肺气肿,曾出现多种方式,都因疗效不佳而放弃。肺移植手术的成功,为肺气肿病人带来了希望;但由于供肺缺乏,手术要求高而难以推广。1994年Cooper等采用肺减容术治疗晚期肺气肿,取得满意的疗效,目前已经成为外科治疗晚期肺气肿的有效方法。
目前普遍认为,动脉血气的变化主要取决于切除范围的多少,而与肺功能的变化并无明显相关性 。笔者认为,LVRS切除20% ～30%范围的肺组织较合适。一方面可尽量减少正常肺泡和毛细血管床的损失范围;另一方面术后使受压的肺毛细血管重新开放恢复血流,增加肺毛细血管床的面积以补偿受损部分,切除范围太小,达不到解放受束缚的肺组织及切除病变肺组织的目的,范围太大,正常肺泡及毛细血管床损失加大;另外手术后无血流区、无通气区相对减少, △V /Q缩小, PaO2 的不匀质状态得到明显缓解;再次残余气量减少,肺通气增加。本组结果亦显示,切除范围在20%～30%时,术后早期V /Q不均匀程度好转,二氧化碳滞留减轻,高二氧化碳血症的得到控制,氧分压得以提高。
对于能否进行肺减容手术病人的选择,应严格掌握其适应证。术前应对病人进行详细的检查,包括病史、体格检查、物理检查、常规实验室检查、肺功能及动脉血气分析、胸部X线片、胸部HRCT、放射性核素灌注扫描等,然后进行综合评价。
适应证: ( 1)诊断为重度肺气肿,内科治疗无效;(2)呼吸困难指数( dyspneainclex) 3～4级; (3)吸入支气管扩张剂后1秒钟用力呼气容积( FEV1) < 35%预计值; (4)残气容积(RV) > 160%预计值; ( 5)肺总量(TLC) > 120%预计值; (6)胸部CT、胸片示肺容积过度膨胀; (7)通气和血流核素扫描及肺灌注显示有通气血流不均区域(靶区)存在; ( 8)无严重冠心病史和肝、肾等重要脏器病变及精神病; ( 9)停止吸烟36个月,激素用量泼尼松小于10 mg/d; (10)有能力参加术前肺康复锻炼。禁忌证: ( 1)年龄> 80岁; ( 2) 4个月内仍吸烟; (3)肺动脉高压[收缩压> 45 mm Hg (1 mmHg = 0. 133 kPa) ,平均压> 35 mm Hg ]; ( 4) PaCO2 >7. 26 kPa; (5)不稳定冠心病; ( 6)患有其他危及生命的限制性疾病(未控制恶性肿瘤、充血性心力衰竭、严重肝硬化、肾功能衰竭) ; ( 7)激素用量过大; ( 8)慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘发作期。
并发症及处理:肺减容术常见的并发症是漏气,发生率18% ～ 55% , 病死率为2. 5% ～ 5. 7%。Cooper等采用带牛心包缝合器进行缝合肺组织,使肺断面得以加固,从而解决了漏气问题。笔者对4例采用上述方法处理,降低了漏气的发生率,缩短了住院时间,无1例死亡。Mekenna等单用激光切除33例发生漏气18. 0% ,利用激光和带牛心包的缝合器治疗39例,无一例发生漏气。说明采用牛心包的缝合器可以减少漏气。 |
